Согласие автора, формулировка

Наташа просит давать такую форму:

"Я, ФИО, автор произведения ТИТУЛ, подтверждаю право ФИО на использование произведения, в том числе публикацию текста произведения в издательском сервисе Ridero на согласованных нами условиях.

Дата
подпись"

 

Я, /ФИО автора/, являющийся автором /название книги/ и обладателем исключительного права на это произведение, настоящим разрешаю /ФИО/ опубликовать книгу /название книги/ в издательской системе "Ридеро" и совершить все необходимые действия от своего имени: зарегистрироваться на сайте "Ридеро", принять стандартные условия договора с издательской системой, которые мне разъяснены и понятны, выбрать обложку, иллюстрации, выбрать форматирование текста, назначить стоимость книги и выбрать точки продаж, получить вознаграждение от реализации произведения, печатать тираж. При этом в качестве автора книги указывается /ФИО автора/. 

С моих слов записано верно, мною прочитано и понято. 

Дата, подпись